说这些话，可能很多人（包括我的爸妈）会觉得我仍然是一个不能脱离父母而独立的愣头小子，但现在的我真的觉得父母才是这个世界上最值得自己信赖和报恩的人。不知不觉，过了转钟，又是新的一天，去他妈的烦恼忧愁，去他妈的虚情假意，都他妈的不值得！

     前记：上周按老师的要求查阅了一下慢性中耳炎的手术治疗原理和方式，花了些时间总结了点东西，算是对这两周来在耳鼻喉实习的一个纪念吧。

    20004年西安会议上，对慢性中耳炎的分型¹做出了调整，原来的亚型----胆脂瘤型中耳炎成为一个与慢性中耳炎并列的单独病种，按发病机制的不同可分为原发性胆脂瘤中耳炎和继发性胆脂瘤中耳炎，而慢性中耳炎则可分为慢性非化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎。但胆脂瘤中耳炎和慢性中耳炎两者在发病机制和治疗方法上仍有相似之处，且两病常并发，尤其是继发性胆脂瘤常由慢性化脓性中耳炎穿孔后发展而来（上皮移行学说），故本文所论述的慢性中耳炎外科治疗进展仍然包含了上述二者。

1.       慢性中耳炎的病理改变

慢性中耳炎是以中耳出现肉芽肿或其它顽固性不可逆病变（如骨质破坏、胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、纤维粘连和钙化等）为特征的中耳炎²。

张全安等通过中耳炎颖骨连续切片观察, 阐述了中耳炎病变连续发展以及临床呈“ 隐蔽性”发病的本质因素, 是中耳腔的解剖学特点和各种病变引起的中耳内通风引流系统（后鼓室、上鼓室和鼓窦乳突腔）功能障碍而且阐明了中耳炎病理过程中渗出液转归与肉芽形成的内在联系—即肉芽组织仅在渗出液积存的地方形成,渗出液的机化、吸收和肉芽组织的形成发生在同一区域的同一病理过程中,表明鼓室隔病变所导致的内通风引流系统阻塞及肉芽组织形成是病变的核心，而肉芽肿的形成可以导致骨质破坏、胆脂瘤的发生和进一步发展。

中耳炎发展到终末期, 病变静止,形成一系列后遗症，在04年西安会议所制定的分型中，包括了：鼓膜穿孔、 粘连性中耳炎、 鼓室硬化。

2.     以往外科治疗的误区

   既往认为中耳炎的病因主要是咽鼓管等外通风引流系统包括前半中鼓室及咽鼓管功能障碍, 因此临床应用鼓膜置管术治疗渗出性中耳炎, 引流管总插在前半中耳腔, 这样积存于前部的渗出液可被引流。有研究证实，对慢性中耳炎的病人仅放置鼓膜管引流会导致中耳炎症状的反复发作，出现这种情况是因为选择手术方式时, 忽略了中耳内通风引流系统阻塞导致的病理变化, 没有清理后半中耳腔、上鼓室和鼓窦乳突区病变的缘故²。早期实施手术，解除阻塞，使引流通畅，是减少症状复发的关键。

3.     外科手术的方式和治疗的指征

   慢性中耳炎经按早期中耳炎治疗病情不能稳定或者加重者, 如听力仍继续下降, 并经CT证实中耳乳突腔有填塞表现者, 不管是否有鼓膜穿孔, 均应早期行外科手术干预²,防止病变进一步加重对长期不愈的鼓膜紧张部穿孔, 流脓不止, 不能干耳, 尽早探查中耳乳突腔及时清理病灶, 选择同期或择期鼓室成形术可取得良好效果。

手术的目的是既要彻底清理病变, 又要尽最大可能保护患者的听功能, 或重建人工听骨链。手术方式包括以下几种¹：

（1）鼓室成形术

Ⅰ型: ①Ⅰa 型:鼓膜成形术:贴片试验气导(听力级) 提高到30 dB 以内,或听力损失在30 dB 以下,CT 检查提示听骨链完整,术中不需探查鼓室和听骨链; ②Ⅰb 型: 必须探查鼓室和听骨链,3 块听小骨都在,杠杆完整,成形鼓膜和锤骨连接。

Ⅱ型:锤骨柄坏死,移植物贴于砧骨或锤骨头上,形成新鼓膜。

Ⅲ型: ①Ⅲa 型:有镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接; ②Ⅲb 型:无镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。

Ⅳ型:镫骨底板固定,无论镫骨上结构是否存在,如鼓膜完整,行底板开窗,重建传音系统;如鼓膜穿孔,需修补鼓膜后二期手术。

（2）乳突病变切除术

　① 乳突根治术

　② 改良乳突根治术

③ 单纯乳突凿开术

（3）乳突病变切除+ 鼓室成形术。

在选择乳突病变切除加鼓室成形术时，是选择开放式还是完壁式乳突病变切除，以HRCT提示的是否有骨质破坏、颅内外并发症以及中耳乳突是否有肉芽或脓性分泌物等作为选择开放式或完壁式手术的依据。如HRCT显示有骨质破坏、颅内外并发症以及中耳乳突有弥漫肉芽组织或大量脓性分泌物等有易复发因素存在，将选择开放式手术。如果一期完壁式乳突病变切除加鼓室成形术式的适应症掌握不严格，会导致术后复发需再次手术。而对乳突病变切除，一期进行听力重建术后听力改善的效果较分期听力重建的效果差³。

而对于并发咽鼓管阻塞的慢性化脓性中耳炎患者行鼓室成形术治疗,术后1～3个月鼓膜置管,可使听力提高显著⁴。对儿童而言，胆脂瘤型中耳炎的发生率较成人高⁵,病程短,病变范围广泛,听骨破坏重,并发症较成人多,外耳道肉芽或胆脂瘤使鼓膜窥不清比成人多见,这是不同于成人的显著特征。儿童对病情的主诉困难,术后检查不合作,病变范围广,手术方式选择以彻底清除病变为首选; 其次才是重建听力,如改良乳突根治术或同时行鼓室成形术。

4.     慢性中耳炎手术的预后

张秀强⁶等人研究了三种不同术式对患者预后的影响，对于听力的改善，开放式乳突根治术清除全部中耳传音结构,听力往往会受到明显的损害。完壁式乳突根治术术后在解剖结构和生理功能上更接近于一个正常的中耳,听力损失较小,但完壁式乳突根治术往往适应于乳突气化好的患者。而开放式乳突根治术伴乳突填塞术对听力的改善与完壁式乳突根治术效果相当，二者的差异无统计学意义。

对于手术后病变复发的减少，开放式乳突根治术的效果明显好于其它两组，因为该术式彻底清除了病灶。在前上鼓室、后鼓室等处在术中通常处于术者的视线之外,常有病变残留，如果不能彻底清除病灶,则不宜为追求提高听力而施行完壁式乳突根治术 ,否则易导致病变复发使手术失败。而开放式乳突根治术伴乳突填塞术可彻底根除病灶,即使在个别情况下胆脂瘤复发,亦可早期发现,填塞乳突腔可减少乳突与鼓室因通气不良而致中耳炎复发。

5.     展望

随着对耳部解剖特点和慢性中耳炎病理生理机制的进一步认识，使得医生在选择外科手术时机和手术方式时能更有针对性，从而提高了手术效果并改善了患者的预后。

参考文献：

1.     中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中耳炎的分类和分型(2004 年,西安). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005 年1 月第40 卷第1 期.

2.     许氓, 中耳炎的病理分型及早期外科干预. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006 年8月,第41卷,第8期.

3.     张道行, 慢性中耳炎手术方法的选择. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006 年3 月,第13 卷,第3 期.

4.     申玉梅,并发咽鼓管阻塞的慢性化脓性中耳炎鼓室成形术的临床体会. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005年,4月,第40卷,第4期.

5.     梁象逢, 儿童与成人慢性化脓性中耳炎的临床分析. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005 年,7 月,第19 卷,第13 期.

6.     张秀强, 慢性化脓性中耳炎手术远期疗效分析. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005 年,10 月,第19 卷,第19 期.

Note：所谓“地中海饮食”，是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国，以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。
地中海健康关键词　　
       生吃：就像所有的长寿人口一样，蔬菜构成了“地中海饮食” 的主体。他们使用橄榄油、柠檬、香料和大蒜作调料，将蔬菜色拉做成令人垂涎欲滴的美食。很多地中海人进食的蔬菜和水果量，比抗癌机构推荐的至少多一倍。所 以，他们当然得到了大量有益健康的纤维素，以及重要的抗氧化成分，而且生吃最有利于保存食物中的营养素、降低血糖生成指数和减少自由基。
       橄榄油：通常来说，吃油多，血脂高，可是，地中海区域的人民，橄榄油的摄入量比美、日等国居民都高，而橄榄油恰恰就是“地中海饮食” 的头号功臣，它的最大优点是含有最高比例的单元不饱和脂肪酸，能预防并降低患心血管疾病的几率，并且，橄榄油里的维生素E和多酚类是天然的抗氧化剂，抑制 自由基的产生，减少癌症的发病率。所有种类的橄榄油都含有促进心脏健康的单不饱和脂肪酸，但是初榨橄榄油经过的加工程序较少，因此它含有更多抗氧化物质。
        低脂：红肉吃得少是“地中海饮食”的一大特色。他们主要的蛋白质来源是低脂肪的鱼贝海鲜和豆类。深海鱼所含的Omega-3脂肪酸有助于降低血压，并防止血液凝结。豆类含有丰富的植物性蛋白质，其中的雌激素还可以降低胆固醇，保持心脏血管畅通。

    大蒜：地中海人无比热爱的大蒜，曾一度被称作“臭哄哄的玫瑰”，其实，它是一种不可思议的超级食品，包含12种不同的抗氧化成分，可以降低血压，促进血 液循环；因为它巨大的抗菌、抗病毒功能，可以抵抗潜在致癌物的入侵，并增强肝脏对致癌物的排出功能，能降低将近一半患结肠癌和胃癌的概率。另外，洋葱也是 “地中海饮食”中的要角，它和大蒜一样，也含有丰富的硫化物，能帮助身体代谢致癌物质，对抗发炎作用。
       香料：很多地中海菜肴中都使用各式香料——百里香、紫苏、鼠尾草、胡椒薄荷、荷兰薄荷。比如，将迷迭香泡在葡萄酒和橄榄油中，而薄荷更是常常用于给色拉、奶酪和肉类菜肴及卤汁调味。香料可以帮助消化，还具有防腐作用。

       写完病历上最后一个字，放下笔，在神经内科实习的两周也要划上一个句号了。回头看了看护士站，不舍的是这么其乐融融的氛围，不只是因为这是自己开始正式实习的第一个科室，还因为在这里认识的朋友和师长。

       彭BOSS，其实说她是BOSS，也只是对于她的职称而言，我觉得她是到目前为止，我见过的所有教授里面最没有架子的一个。很细心的一个老太太，几乎在每个病人身上都会详细的做一套全套体检，但也绝不会让病人感到厌烦，对于我们这些菜鸟来说，确实是很好的示范。而她对我们，也总是报以鼓励的态度，做错了，也从不责怪，只是微笑着给你纠正，每次她叫我们时，并不是像其它老师们那样喜欢在我们的姓氏前面加个”小“字，而是叫我们“张大夫”、“孙大夫".......而每周她查房的那两天也会让我们既期待又头痛，期待的是她又可以学到很多知识，头痛的是..我们会很晚吃饭，每次她查房，我们这组都是整栋楼里最晚一组离开的，基本都在中午1点左右不过我们也有应对的措施，那天早上都会吃一碗热干面，撑着，哈哈！对于我们来说，彭老师就是一位良师了。

       而益友呢？非老邢莫属了。有时候你也无法把他和副教授这么一个职称联系起来，很多时候他都会抢着帮我们写病程、办出院，而这些很基本的活在医院里基本上都是由实习医生揽的，最好笑的是，每次他想让我们做点什么事情的时候，都会说：“兄弟，帮我开.个医嘱（化验单、CT单之类）”（我们这组四个实习生都是男生），一个四十岁的人，却跟我们如此称兄道弟，而且还很大方的把跟随多年的眼底镜借给我们，练习了大半天，并且告诉了一些技巧，在我们眼里，他就是一个好朋友！

       两周的时间太快，刚刚“混熟”就得转走，也许这是我在神内待过的仅有的两周了，虽然不舍，但来不及怀念，后面还得马不停蹄的赶下一个、下下个科室了，再见了，我的良师益友！

P.S在神内的一段有趣的对话

       前天下午在办公室里写病历时，听到另外一组的副教授在给我们班的同学“上课”，他说：“怎样才能保博？不是看你现在怎么去冲，去突击，那是在你入学的时候就定了的。在那时候，你就应该意识到自己将来要到那个地区工作，要做哪个方向的工作，从那时候就开始朝这个方向努力。这个社会很现实，如果你没有提早意识到，即使时间看起来是充裕的，但也会在不知不觉中浪费掉，到时候也只能临时抱佛脚了。你们在淘汰制中生存了下来，还有两年的时间，一定要抓住啊，从现在开始你就要想好，两年后你要干什么，要到哪里去？你们比别人要幸运，一定要把握！”

       听过之后确实有醍醐灌顶之感，不过过了一会，一哥们突然冒了一句：“你们女生就不用担心了，到时候不行就可以使出杀手锏：嫁个有钱的男人！我们就不行了。”

       有女生不满了：“那你们还不是可以找富婆！”

       “现在，单身的富婆还是比单身的富翁少多了，我们的竞争太激烈啊！”

       “那你就从现在开始准备吧！”

       “不行，别人从五年前就开始准备，我现在已经赶不上了！”

       哈哈哈哈哈..........

    人终要长大的。换言之，是自己慢慢学着长大。在人生的道上一步一个脚印，或深或浅记
录着芸芸众生成长的深度。成长越慢的人往往受的伤就越多，面对种种伤痕要做的不仅仅
是承受，更多的是要感恩。感谢那些让你受伤的事情，忘记那些让你受伤的人，伤害也许
是无意的，成长却是必须的。  
    一，当你发现自己不再盲目的喜欢跟风似的和一群人混在一起，开始尊重自己的意愿
做自己需要做的事情，开始安排自己的种种计划，规划自己的方向，自己的独处也变得充
满意义。  
    二，当你面对很多选择时，不再犹豫不定，脑中会很快得闪过三个以上选择某种选项
的必要原因。有了自己独立的思想，开始学着镇定理性得思考问题。  
    三，当你开始觉得时间明显得不够用，渐渐的觉得睡懒觉，逛街等是相当浪费时间金
钱的事情，思想与行动上的时间概念达成了一致，合理的安排时间，充实的生活会把自己
带入一个更喜欢的世界。 
    四，当你在上网或阅读时，会把侧重点从一味的关注娱乐杂谈转移到新闻国事，经济
发展趋势的版图，娱乐杂谈永远是用来开怀大笑的，而新闻国事则是提高个人认知程度关
心国家发展以及爱国的表现，开放的心灵开放的国度，互通有无，共同进步，闭关锁国万
万不得已，经济发展趋势往往会影响人们囊中银子的分量。  
    五，当你在饮食习惯上越来越重视食物的质量，养生之道的念头闯入脑海，学着坚持
吃早餐，每天锻炼身体。俗话说得好，留在青山在，不怕没柴烧。这个道理无人不知晓吧。
    六，当你再次被人问到爱情，友情，亲情三者的分量时。首先想到的应该是家中的妈
妈，血浓于水是千古不变的真理。  
    七，当你再遇到不顺心的事情时不再是用哭闹来解决问题，眼泪能冲刷的永远是面容，
能改变现状的只有行动。  
    八，重视自己的朋友，爱人。因为这些人不是总会存在你的生命中的，也许在不轻易
间就物事人非了。在他们面前你无需作假，天真无瑕的自己在这个大千世界里是为他们上
演的。切忌不要忘了真诚。
    九，让自己快乐，让周围的人快乐。绝对比金钱有价值。 
    十，在面对得与失，去与留的问题上，大度与开怀会让复杂的事情变得简单，简单的
事情变得富有意义。  
    十一，任何时候不要与老人与小孩子计较，生命的开始是无知的，生命的完结应该快
乐的。  
    十二，学着尊重每个人每个生物，就如向日葵喜欢面对太阳才会微笑。  
    十三，心态，健全平和的心态是始终贯穿成功之路的筹码。正确地树立前进的目标，
让生活目标而不是在沉重氛围的度过，记住，任何时候都不要把自己搞得太累，生活的价
值就完全失去了。  
    十四，自信的生活，开心的笑，成功与快乐并驾齐驱。不以物喜，不以己悲。  
    十五，淡忘仇恨，春暖花开。心有多大，舞台就有多大！

       离去年武老去世也就半年左右的时间，今早8点45，“外科学之父”裘法祖老院士也在他工作了毕生的同济医院闭上了双眼。短短半年的时间，“同济双璧”就这样陨落了。

       上个月四川震区伤员来同济时，94岁的裘老还出山，参与了会诊，精神状态也还不错，谁知......
       作为同济仅有的院士，裘老几乎就是同济的代名词，数十年来在医学界扛起了同济的大旗，这一次，大旗已倒，不知何时才能有后来人接过......

       与武老的慈祥不同，裘老的眼神看起来很锐利，甚至有时可以说......凶，也许是长年的外科医生的经历，把老人家的目光磨砺的跟手术刀一样锋利了吧，有着另样的大家风范，不会忘记他的眼神和对我们年轻一辈的谆谆教导，铭记......

荷兰战胜意大利，这应该不算冷门（即使这个对手已经30年未曾赢过），但以3：0这样一个悬殊的比分，还是让我感到意外。

我是凌晨1点半左右起的床，打开电脑，连上CSPN的现场直播，这时候法国和罗马尼亚还有将近20分钟完场，不过我才懒得管了，迫不及待的打开欧锦赛的网站，查看有关下面那场橙蓝大战的新闻。过了一会，双方首发名单出来了。让我有些意外，荷兰4231，意大利433，经典中的两队是荷兰433，两翼齐飞，全攻全守，意大利屯重兵于后场，留单前锋伺机而动，而这一次似乎有些错位。

也许范巴斯滕做出这种有悖于荷兰足球传统的安排实出于无奈，赛前裸奔（习惯于这么叫罗本了）和巴贝尔两大边翼的意外受伤不得不让范巴做出调整，尤其是前者的缺阵的影响，以往有裸奔在，橙衣军团的大部分攻势都是来自于他在边路犀利的突破。然而这两人也并非没有替代的人选，范佩西和库伊特在边锋的位置上也有出色的发挥，在加上范尼，仍然可以排出一个荷兰足球经典的433阵型。而范巴选择确实把范佩西放在替补席上，让范尼一个人当单箭头。

这是一届没有刺头的荷兰国家队，而这场比赛所体现的也是一个具有严明纪律的整体，就像这个赛季舒斯特尔改造下的皇马，理性但也不乏激情。裸奔的缺阵使得边路少了把利刃，但也释放了其他队友，范德法特恢复了中场指挥官的气度，在他的调度下，在前场的范尼便不再是一座孤岛，虽然没有直接助攻，但前两个进球都有他的功劳，第一球首先来自于他在前场右路的任意球，带着强烈的旋转直接飞向球门，布冯击球时撞到了本队的帕努奇造成混乱，斯内德拔脚怒射，然后范尼将球挡入；第二球也是对方角球被挡出，范德法特拿球后分到左路插上的范布隆克霍斯特，由后者传中并完成致命一击，这个进球以及第三个都说足以写进意大利教科书的，简练，快速，从本方半场开始到完成射门，总共也就那么三五脚触球。攻强守弱的荷兰居然用这样的方式教训了防反的鼻祖意大利，也真有讽刺意味的。而将比赛节奏控制在本方脚下，范法配得上这个角色，比起两年前世界杯上的初出茅庐，这一次他成熟多了。不过我想范巴现在冷静下来以后可能又在头疼了：裸奔伤愈之后还上不上呢？

在进攻方面还想提一个人，在双方耀眼的出场名单里面，他只是个小角色，有着五短身材和其貌不扬的外表，范布隆克霍斯特，今天他向对手证明了：橙衣军团也有伟大的左后卫！在空缺裸奔的左路，他并未任其塌陷，频繁插上将意大利这一路的帕努奇以及下半场换到这路的赞布罗塔给压了回去，使对手不敢从这路贸然攻上，而最后经典的反击，更是他穿插了大半个球场获得的，对于一名33岁的老将来说，在这样一场高水平的比赛里，在踢到80分钟左右时还能有这么好的体能确实不易了，进球是对他勤奋的最好回报。上的去，还要能回得来，他的这一路在面对尤文老妖精卡莫等人的进攻时也几乎没让对手占到任何便宜，这一次，伟大的意大利左后卫不知道是不是附体附错了，嘻嘻！

而今天能取得胜利的另一个基础就是防守，简直能给以防守世界第一自居的意大利好好上一堂课了。以往的橙衣军团也有着里杰卡尔德、戴维斯和德波尔这样一流的防守球员，但要论整条防线，还是漏洞百出，这一场整体的防守有了较大的改观。而德容和恩赫拉尔这两名没有什么大赛经验的后腰出场，也为荷兰队铸就了一道坚硬的屏障，将意大利的绝大部分攻势都挡在了本方禁区以外。也许有人说范巴斯滕这场保守，但面对着世界冠军意大利，范巴手下的这些并非一流的防守球员，实际上扬短避长，我觉得更是险招，呵呵。

其余的，如范尼、斯内德、库伊特....包括范巴，就不一一评论了。

最后说说对手，这是一支顶着世界冠军的耀眼光环的队伍，众星云集。门神布冯依然稳健，赞布罗塔依然是那个能上能下的轻骑兵，皮尔洛的定位球依然能让荷兰队的防守队员出一身冷汗，托尼依然是那个大铁塔，不过他们却捏不成两年前的那支忍辱负重最重完成涅槃的整体了。多纳多尼被别人偷去了自己赖以立足的防反，却还没找准自己的定位，也许留给他的时间只有后面的两场了......

但愿橙衣军能一直走到最后！

协和医院党委书记、院长、地震伤员救护领导小组组长王国斌教授说，我们要通过 “十个一救援工程”把协和医院对灾区同胞的情谊传递到每一个伤员的心中。协和医院的“十个一救援工程”是：

一、设立一笔1200万元的专项救治基金；

二、开辟一条专用“绿色通道“，检查、划价、取药一路绿灯；

三、腾出一个条件最好的病区，设病床50张；

四、组建一支包括脑外、骨科、胸外等多学科高水平专家在内的救治小组；

五、制订一套完备的医疗护理质量保障制度；

六、每位伤员安排一名心理护理志愿者进行心理护理。

七、为每位伤员免费配备一部“小灵通”开通“亲情热线”；

八、为伤员家属设置一处休息住宿场所，免费提供食宿；

九、为每位伤员准备一个“大吉大利”的500元现金“爱心红包”；

十、为每位伤员送上一封慰问信和鲜花。

据悉，这40名伤员中，年龄最大的85岁，最小的3岁，伤员中有的是同学，还有一对夫妻。协和医院将这些伤员按伤势情况分别安排经验丰富的专家一对一负责。

协和医院成立了震伤伤员救治医疗小组，国内著名骨科专家杨述华教授和脑外科专家赵洪洋教授分别任组长和副组长。同时，为做好这批伤员的心理护理，协和医院已从该院1000多名志愿者中挑选出94人，作为心理护理第一梯队。

自汶川地震以来，协和医院已先后组织四批医疗队共23人的医疗队，分别奔赴什邡、绵阳、成都等地抢救伤员，并捐款100万元和价值10万元的药品。